Introduzione
L'odontoiatria conservativa si concentra sul ripristino dell'integrità dei denti danneggiati, impiegando un approccio mini-invasivo per preservare le strutture dentali residue. Questo articolo esplora la tecnica sandwich, un metodo di restauro che combina diversi materiali per ottimizzare i risultati clinici, con un focus sui materiali utilizzati, sul protocollo operativo e sulle considerazioni cliniche.
Principi Fondamentali dell'Odontoiatria Conservativa
L'odontoiatria conservativa mira a prevenire, diagnosticare e trattare le patologie che colpiscono i tessuti duri del dente, come smalto, dentina e cemento. Queste patologie includono carie, abrasioni meccaniche, erosioni chimiche e usura dentale. Il trattamento prevede la rimozione dei tessuti danneggiati e la ricostruzione delle cavità con materiali da otturazione come resine composite e cementi vetro-ionomerici.
Un principio chiave è il rispetto delle strutture dentali residue attraverso un approccio mini-invasivo. Nei casi in cui le cavità sono di dimensioni notevoli, si possono utilizzare restauri adesivi indiretti (intarsi) realizzati in laboratorio.
La Carie Dentaria: Un Processo Distruttivo
La carie dentaria è un processo distruttivo dei tessuti duri del dente, causato da microorganismi, una dieta ricca di carboidrati fermentabili e una predisposizione individuale. I batteri, in particolare lo Streptococcus Mutans, svolgono un ruolo fondamentale. Questo microrganismo aderisce alla pellicola salivare acquisita sulla superficie del dente, facilitando l'adesione di altre forme microbiche.
Lo Streptococcus Mutans produce glucani a partire dal glucosio, contribuendo alla formazione della placca mucobatterica. Questo processo porta alla demineralizzazione dello smalto, manifestandosi come "white spots", il primo stadio della lesione cariosa. Se non trattate, queste lesioni progrediscono, formando cavità.
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Quando i batteri raggiungono la dentina, il processo carioso può accelerare, portando alla distruzione della matrice dentinale e alla formazione di ampie cavità con accessi coronali smaltei limitati.
Classificazione delle Cavità Cariose di Black
Le cavità cariose sono classificate in sei classi di Black:
- I Classe: Superfici occlusali di premolari e molari, forami ciechi di molari, fossette di incisivi e canini.
- II Classe: Superfici interprossimali di premolari e molari.
- III Classe: Superfici di incisivi e canini senza coinvolgimento dell'angolo incisale.
- IV Classe: Superfici interprossimali di incisivi e canini con coinvolgimento dell'angolo incisale.
- V Classe: Terzo gengivale delle superfici vestibolari e linguali di tutti i denti.
- VI Classe: Cuspidi dei molari.
Diagnosi della Carie
La diagnosi precoce della carie è essenziale. Inizialmente, la carie è asintomatica e può essere individuata durante un esame obiettivo del cavo orale, presentandosi come un alone scuro o una macchia brunastra. La consistenza della lesione viene verificata con uno specillo per distinguerla da pigmentazioni superficiali.
L'esame radiografico è fondamentale per diagnosticare carie in zone non visibili, come le aree interdentali o le recidive cariose sotto vecchi restauri. Limitare la diagnosi al solo esame visivo può portare a mancate identificazioni di lesioni cariose.
Quando il tessuto cariato coinvolge gli strati profondi della dentina, può insorgere il "mal di denti". In questi casi, l'anestesia locale può essere necessaria per garantire l'assenza di dolore durante il trattamento.
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Tecnica di Adesione Smalto-Dentinale
L'adesione è fondamentale per legare intimamente il materiale da restauro alla struttura dentaria. La tecnica di adesione smalto-dentinale prevede quattro passaggi principali:
- Mordenzatura: Trattamento con acido ortofosforico al 37% per rimuovere lo smear layer e creare microritenzioni.
- Disinfezione: Utilizzo di clorexidina digluconato al 2% per disinfettare la cavità.
- Applicazione dell'adesivo: Applicazione di un adesivo smalto-dentinale per favorire il legame tra il tessuto dentale e il materiale da restauro.
- Stratificazione del composito: Riempimento della cavità con incrementi di resina composita, polimerizzando ogni strato con una luce azzurra.
Durante la stratificazione, è essenziale ottenere un buon adattamento del materiale al fondo della cavità, ripristinare un adeguato punto di contatto con i denti adiacenti, modellare il restauro per riprodurre l'anatomia del dente e scegliere un colore simile all'elemento dentario residuo. In alcuni casi, possono essere necessari supercolori per riprodurre pigmentazioni o caratteristiche dello smalto.
La Tecnica Sandwich: Un Approccio Stratificato
La tecnica sandwich prevede l'utilizzo di diversi materiali da restauro in strati successivi per sfruttare al meglio le proprietà di ciascun materiale. Tipicamente, si utilizza un cemento vetroionomerico (GIC) o un cemento vetroionomerico modificato con resina (RMGIC) come base, seguito da uno strato di resina composita.
Vantaggi della Tecnica Sandwich
- Adesione: Il GIC o RMGIC aderisce chimicamente alla dentina, creando un sigillo efficace e riducendo il rischio di microinfiltrazioni.
- Rilascio di fluoro: Il GIC rilascia fluoro, contribuendo a prevenire la carie secondaria.
- Biocompatibilità: I cementi vetroionomerici sono biocompatibili e ben tollerati dai tessuti dentali.
- Estetica: La resina composita offre un'eccellente estetica, consentendo di riprodurre il colore e la traslucenza del dente naturale.
- Resistenza: La resina composita fornisce resistenza all'usura e alle forze occlusali.
Indicazioni per la Tecnica Sandwich
La tecnica sandwich è particolarmente indicata in diverse situazioni cliniche:
- Cavità profonde: Quando la cavità si estende vicino alla polpa dentale, il GIC può proteggere la polpa e ridurre la sensibilità post-operatoria.
- Lesioni cervicali non cariose (NCCL): La tecnica sandwich migliora la ritenzione e il sigillo marginale nelle NCCL.
- Carie radicolare: L'utilizzo di un adesivo multistep con composito offre una maggiore sopravvivenza rispetto a RMGIC e GIC.
- Pazienti ad alto rischio di carie: Il rilascio di fluoro dal GIC aiuta a prevenire la formazione di nuove carie.
- Restauri di classe V: I RMGIC performano bene nelle Classi V, soprattutto nei pazienti geriatrici.
Materiali Utilizzati nella Tecnica Sandwich
- Cementi Vetroionomerici (GIC): Offrono adesione chimica alla dentina e rilascio di fluoro.
- Cementi Vetroionomerici Modificati con Resina (RMGIC): Combinano i vantaggi dei GIC con una maggiore resistenza e facilità d'uso.
- Resine Composite: Forniscono estetica, resistenza e possibilità di modellazione.
Protocollo Operativo della Tecnica Sandwich
- Preparazione della cavità: Rimozione del tessuto cariato e preparazione della cavità secondo i principi dell'odontoiatria conservativa.
- Applicazione del GIC o RMGIC: Applicazione del cemento vetroionomerico come base, assicurandosi di coprire tutte le superfici dentinali.
- Polimerizzazione (se necessario): Polimerizzazione del RMGIC secondo le istruzioni del produttore.
- Applicazione dell'adesivo: Applicazione di un adesivo smalto-dentinale sulla superficie del GIC o RMGIC e sullo smalto circostante.
- Stratificazione della resina composita: Riempimento della cavità con incrementi di resina composita, polimerizzando ogni strato.
- Modellazione e rifinitura: Modellazione del restauro per riprodurre l'anatomia del dente e rifinitura per ottenere una superficie liscia e lucida.
Alternative ai Compositi Convenzionali
Compositi Bulk-Fill
I compositi bulk-fill offrono una semplificazione del processo di restauro, consentendo l'applicazione in incrementi più grandi. Studi clinici hanno dimostrato esiti comparabili ai compositi convenzionali fino a 36 mesi, ma sono necessari follow-up a lungo termine.
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Ormocer
Gli ormocer (organic modified ceramics) hanno mostrato prestazioni inferiori rispetto ai compositi convenzionali, con un tasso di fallimento più elevato. Il loro utilizzo è sconsigliato in aree portanti.
Longevità dei Restauri Diretti: Fattori Determinanti
La longevità dei restauri diretti dipende da diversi fattori, tra cui il materiale utilizzato, la strategia adesiva e il profilo di rischio del paziente.
Strategia Adesiva
Gli adesivi etch-and-rinse a 2-3 step superano gli adesivi semplificati per ritenzione e integrità marginale, soprattutto in sedi critiche come le NCCL e la carie radicolare.
Classe e Localizzazione
I restauri di Classe I hanno una maggiore sopravvivenza rispetto a quelli di Classe II. Le lesioni cervicali sono più impegnative a causa della presenza di dentina sclerotica e margini subgengivali.
Fattori del Paziente
Il rischio carioso, la flussosialia, l'età e le comorbidità riducono la longevità dei restauri. In questi casi, i RMGIC possono essere scelte pragmatiche.
Tecniche Avanzate e Considerazioni Estetiche
Tecnica 3-STEP Modificata
La tecnica 3-STEP modificata è indicata per casi di erosione in cui la perdita di sostanza dentale si accompagna ad altre problematiche odontoiatriche. Questa tecnica prevede l'aumento della dimensione verticale (DVO) e la creazione di un open bite anteriore, seguito dalla riparazione dei denti anteriori con faccette palatali e vestibolari.
Realizzazione di Onlays Sottili in Ceramica
La realizzazione di onlays sottili in ceramica richiede una grande precisione e attenzione ai dettagli. La ceratura deve essere eseguita direttamente sulle repliche in rivestimento, e la corretta applicazione dei canali di fusione è cruciale per evitare la perdita di contorno periferico.
Cementazione Adesiva degli Onlays
La cementazione degli onlays in ceramica deve essere eseguita con un composito ibrido riscaldato, seguendo un protocollo specifico per garantire un'adesione ottimale e la preservazione dei contatti interprossimali.
Restauro dell'Aspetto Palatale dei Denti Anteriori
Il restauro dell'aspetto palatale dei denti anteriori può essere eseguito con faccette in ceramica o in composito. La scelta del materiale dipende dalle esigenze estetiche e funzionali del paziente.
Restauro dell'Aspetto Vestibolare dei Denti Anteriori
Il restauro dell'aspetto vestibolare degli incisivi centrali superiori può essere eseguito con faccette in ceramica feldspatica, realizzate con la tecnica del moncone refrattario per riprodurre al meglio il colore e i dettagli ottici dei denti adiacenti.
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