Bupropione: Indicazioni, Controindicazioni ed Efficacia Clinica

Il bupropione è un farmaco antidepressivo con diverse applicazioni cliniche, tra cui il trattamento della depressione e il supporto alla disassuefazione dal fumo. Questo articolo esplora le indicazioni, le controindicazioni, il meccanismo d'azione, l'efficacia clinica e gli effetti collaterali associati all'uso del bupropione.

Meccanismo d'Azione

Studi in vitro indicano che il bupropione agisce principalmente come inibitore della ricaptazione neuronale della noradrenalina e della dopamina, con un'azione minore sulla serotonina. Questo meccanismo d'azione contribuisce all'aumento dei livelli di noradrenalina e dopamina nel sistema nervoso centrale, contrastando la riduzione di questi neurotrasmettitori indotta dalla privazione di nicotina, il che spiega la sua utilità nella disassuefazione dal fumo.

Metabolismo ed Eliminazione

Dopo la somministrazione orale, il bupropione viene ben assorbito, ma subisce un'elevata metabolizzazione di primo passaggio epatico. La maggior parte della dose assorbita viene metabolizzata nel fegato, prevalentemente dal CYP2B6, producendo tre composti farmacologicamente attivi: idrossibupropione, treidrobupropione ed eritroidrobupropione. Questi metaboliti raggiungono livelli plasmatici pari o superiori a quelli del farmaco originario e hanno un'emivita plasmatica più lunga (20-30 ore) rispetto al bupropione (14 ore). I livelli di steady state del bupropione e dei suoi metaboliti sono raggiunti entro 8 giorni. I composti attivi vengono ulteriormente metabolizzati a metaboliti inattivi ed eliminati principalmente attraverso le urine, con meno dell'1% di bupropione escreto immodificato.

Indicazioni Terapeutiche

Il bupropione è approvato per il trattamento di:

• Disturbo Depressivo Maggiore: Efficace nel trattamento della depressione da moderata a grave.
• Disassuefazione dal Fumo: Aiuta a ridurre i sintomi di astinenza e il desiderio di nicotina.

Efficacia nella Depressione

La maggior parte dei dati disponibili sull'efficacia del bupropione nel trattamento della depressione proviene da studi di breve durata (massimo 16 settimane), randomizzati, in doppio cieco, condotti in pazienti ambulatoriali con depressione da moderata a grave. In questi studi, il bupropione è stato confrontato con placebo o altri antidepressivi di nuova generazione, come gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI).

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In due studi condotti su un totale di 636 pazienti con depressione moderata-grave, il bupropione SR si è dimostrato superiore al placebo nel miglioramento delle varie misure di esito adottate. Studi hanno dimostrato un'analoga equivalenza terapeutica tra bupropione SR e sertralina in pazienti con depressione da moderata a grave. In uno studio su pazienti anziani con disturbo depressivo maggiore, il bupropione SR ha prodotto miglioramenti simili alla paroxetina nei criteri di valutazione di efficacia.

In uno studio, il bupropione SR (300-450 mg/die) è risultato superiore alla venlafaxina SR (150-225 mg/die) nella percentuale di remissioni (46% vs. 33%) dopo 12 settimane di trattamento. In un altro studio, pazienti con disturbo depressivo maggiore non responsivi o intolleranti al citalopram sono stati randomizzati a bupropione SR, sertralina o venlafaxina SR. Le percentuali di remissione dei sintomi sono risultate simili tra i tre gruppi di trattamento.

Efficacia nella Disassuefazione dal Fumo

Diversi studi clinici di grandi dimensioni hanno valutato l'efficacia del bupropione nella disassuefazione dalla dipendenza dal fumo di tabacco. Il bupropione si è rivelato superiore al placebo e alla nicotina transdermica nel mantenere l'astensione da fumo a 4 e 7 settimane dall'inizio del trattamento. A 6 mesi e a 1 anno, le percentuali di astensione da fumo sono risultate significativamente superiori nel gruppo trattato con bupropione rispetto ai gruppi che avevano ricevuto il placebo o la nicotina transdermica. Il dosaggio di 300 mg/die è rivelato più efficace, rispetto al placebo, sia a breve che a lungo termine. In uno studio l'associazione tra bupropione e nicotina transdermica si è rivelata superiore alla sola nicotina transdermica nell'indurre l'astensione dal fumo.

L'analisi dei risultati indica che l'efficacia del bupropione è indipendente da parametri quali la razza, l'età, il sesso, una storia passata di depressione o alcolismo, il grado di dipendenza da nicotina. Uno studio ha valutato la percentuale di astensione da fumo a 52, 78 e 104 settimane, in forti fumatori che avevano in precedenza risposto ad un trattamento con bupropione 300 mg/die della durata di 7 settimane e che, successivamente sono stati randomizzati a bupropione o placebo per 45 settimane.

Controindicazioni

L'uso del bupropione è controindicato nelle seguenti condizioni:

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• Ipersensibilità: Allergia al bupropione o a uno qualsiasi degli eccipienti presenti nella formulazione.
• Disturbi Convulsivi: Storia di convulsioni o epilessia.
• Disturbi Alimentari: Diagnosi attuale o passata di bulimia o anoressia nervosa.
• Sospensione da Alcol o Sedativi: Rischio di convulsioni durante la sospensione da alcol o sedativi.
• Terapia con MAO inibitori: Uso concomitante o nei 14 giorni precedenti l'assunzione di inibitori delle monoaminoossidasi (MAO inibitori).
• Gravidanza e Allattamento: Generalmente non raccomandato, a meno che non sia strettamente necessario e sotto stretto controllo medico.

Effetti Indesiderati

Gli effetti indesiderati più comuni associati all'uso di bupropione includono:

• Sistema Nervoso: Insonnia (oltre 31% dei pazienti), cefalea, agitazione, ansia, tremore, vertigini.
• Gastrointestinali: Secchezza della bocca (11%), nausea, vomito, disturbi gastrointestinali.
• Cardiovascolari: Variazioni della pressione arteriosa.
• Dermatologici: Rash cutanei, prurito, orticaria.
• Psichiatrici: Pensieri suicidari, psicosi (rari).

Reazioni di Ipersensibilità

Le reazioni di ipersensibilità hanno una incidenza compresa tra l’1% e il 10%: si manifestano tipicamente come rush cutanei, prurito, orticaria o dolore toracico; reazioni più gravi (rare) possono includere angioedema, dispnea/broncospasmo e shock anafilattico. Sono stati riportati anche artralgia, mialgia e febbre in combinazione a rash o altri sintomi indicatori di ipersensibilità ritardata.

Rischio di Convulsioni

Il bupropione è associato ad un rischio di convulsioni dose-correlato; negli studi, l’incidenza delle convulsioni, generalmente tonico-cloniche generalizzate, è stata circa dello 0,1%. Esiste un aumento del rischio di crisi epilettiche in presenza di fattori predisponenti come la somministrazione concomitante di farmaci che abbassano la soglia convulsiva.

Altri Effetti Indesiderati

Altri effetti indesiderati a frequenza non nota: pensieri di autolesionismo o di suicidio durante il trattamento con bupropione o immediatamente dopo l’interruzione del trattamento (se si hanno questi pensieri, contattare il medico o andare direttamente in ospedale), perdita di contatto con la realtà e incapacità di pensare o giudicare chiaramente (psicosi); altri sintomi possono includere allucinazioni e/o delirio, alterazione dello stato mentale (ad es. agitazione, allucinazioni, coma) e altri effetti, come febbre superiore a 38 °C, aumento della frequenza cardiaca, pressione sanguigna instabile ed esagerazione dei riflessi, rigidità muscolare, mancanza di coordinazione e/o sintomi gastrointestinali.

Interazioni Farmacologiche

Il bupropione può interagire con diversi farmaci, alterandone l'efficacia o aumentando il rischio di effetti collaterali. È importante informare il medico di tutti i farmaci, integratori e prodotti erboristici assunti prima di iniziare la terapia con bupropione.

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Interazioni significative includono:

• Inibitori delle Monoaminoossidasi (IMAO): L'uso concomitante è controindicato a causa del rischio di reazioni avverse gravi.
• Farmaci che Abbassano la Soglia Convulsiva: La somministrazione concomitante aumenta il rischio di convulsioni.
• Farmaci Metabolizzati dal CYP2D6: Il bupropione è un inibitore dell'enzima CYP2D6 e può aumentare i livelli plasmatici di farmaci metabolizzati da questo enzima, come alcuni antidepressivi (es. imipramina), antipsicotici (es. risperidone), beta-bloccanti (es. metoprololo), antidepressivi SSRI e antiaritmici.
• Ritonavir ed Efavirenz: Questi farmaci possono influenzare il metabolismo del bupropione, richiedendo un aggiustamento della dose.
• Alcool: L'alcool può alterare il modo in cui il bupropione agisce e quando usato assieme può raramente alterare i nervi o lo stato mentale.

Dosaggio e Modalità di Somministrazione

Il dosaggio del bupropione varia a seconda dell'indicazione terapeutica e della formulazione del farmaco.

• Depressione: La dose iniziale raccomandata è di 150 mg, una volta al giorno. Il medico può aumentare la dose a 300 mg al giorno se la depressione non migliora dopo qualche settimana.
• Disassuefazione dal Fumo: Il trattamento deve essere iniziato mentre il paziente ancora fuma, fissando una data di sospensione del fumo entro le prime due settimane di trattamento, preferibilmente durante la 2a (negli studi il giorno indice è stato l’8°). La dose iniziale raccomandata è di 150 mg da assumere una volta al giorno per i primi 3 giorni, da aumentare a 300 mg/die (150 mg x 2) dal 4° giorno.

Nei pazienti con insufficienza renale o epatica e negli anziani, la dose giornaliera non deve superare i 150 mg.

Istruzioni Generali

• Prendere la dose di bupropione al mattino. Non prendere bupropione più di una volta al giorno.
• Bupropione è per l’uso orale e può essere preso con o senza cibo.
• Deglutire le compresse intere. Non masticare, frantumare o dividere - vi è il rischio di sovradosaggio, in quanto il medicinale verrebbe rilasciato nell’organismo troppo velocemente.
• La compressa è ricoperta da un rivestimento che rilascia lentamente il medicinale nel corpo. Si potrebbe notare qualcosa nelle feci che assomiglia ad una compressa.
• Possono essere necessarie settimane o mesi di trattamento per poter vedere un miglioramento. Parlare dei sintomi con il medico regolarmente per decidere per quanto tempo prendere bupropione.
• In caso di ingestione accidentale di una dose eccessiva di questo medicinale, può aumentare il rischio di convulsioni o attacchi convulsivi. Non perdere tempo, avvertire immediatamente il medico o rivolgersi al più vicino ospedale.
• In caso di dimenticanza, assumere la successiva compressa al solito orario. Non prendere una dose doppia per compensare la dimenticanza della dose.
• Interrompere il trattamento e avvertire subito il medico in caso di attacco convulsivo durante l’assunzione di bupropione.

Avvertenze Speciali

• Pensieri Suicidari: Monitorare attentamente i pazienti, soprattutto all'inizio del trattamento, per eventuali pensieri suicidari o peggioramento della depressione.
• Reazioni Allergiche: Il bupropione deve essere sospeso immediatamente nel caso in cui i pazienti presentino reazioni di ipersensibilità.
• Pressione Arteriosa: All’inizio del trattamento deve essere misurata la pressione arteriosa, con controlli periodici successivi in particolare nei pazienti ipertesi.
• Guida e Uso di Macchinari: Dopo l'assunzione di bupropione possono manifestarsi effetti indesiderati (come ad esempio, vertigini e sensazione di stordimento) capaci di interferire con le capacità di guidare veicoli e utilizzare macchinari.

Bupropione e Gravidanza

Non prendere Bupropione se è in corso una gravidanza, se si sospetta o se si sta pianificando una gravidanza, a meno che il medico non lo raccomandi. Alcuni studi (ma non tutti) hanno riportato un aumentato rischio di difetti alla nascita - e, in particolare, di difetti cardiaci - in neonati le cui madri hanno assunto bupropione durante la gravidanza, soprattutto durante il primo trimestre di gestazione. Bupropione può passare nel latte materno.

Costo

Un trattamento con bupropione (150-300 mg/die) ha un costo mensile di 32,5-39 euro vs. 15 euro con sertralina (100 mg/die, generico) vs. 12-24 euro con paroxetina (20-40 mg/die, generico), vs. 27 euro con escitalopram (10 mg/die, es. Cipralex) vs. 69,5 euro con venlafaxina (150 mg/die, es. Efexor). Una confezioni di bupropione (100 compresse) è sufficiente per un trattamento minimo di 7 settimane e ha un costo di 180,00 euro.

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